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Dyslipidémies

2021-03-11

5 MIN DE LECTURE

Cœur & diabète : adapter sa prise en charge pour minimiser le risque cardiovasculaire

Le diabète de type 2 est caractérisé par un haut risque de complications micro- et macro-vasculaires. Les maladies cardiovasculaires sont d’ailleurs la cause numéro une de décès chez les patients diabétiques. Dans ce contexte, comment optimiser la prise en charge de ces patients dyslipidémiques ?

Après 10 ou 20 ans de déséquilibre glycémique, le diabète entraine des complications graves comme l’athérosclérose, la majoration des risques d’infarctus du myocarde, d’AVC, de néphropathies ou d’artériopathies oblitérante des membres inférieurs1. Comment dès lors optimiser la prise en charge de ces patients ?

Durant les années 90, des études importantes dans le traitement du diabète de type 2 ont été publiées2. Ces études, centrées sur le contrôle strict de la glycémie, ont montré une réduction de 25% des complications micro-vasculaires et de 16% pour l’infarctus du myocarde. L’étude UKPDS (United Kingdom prospective diabetes study) a également montré une efficacité semblable des traitements antihypertenseurs dans la prévention des complications micro-vasculaires, et plus encore macro-vasculaires, avec des réductions de 34% des accidents vasculaires cérébraux et de 32% sur la mortalité globale3. Dès lors le diabète ne pouvait plus être considéré comme un simple problème glycémique.

Diabète de type 2, des complications graves à long terme

Durant cette même période, plusieurs recommandations pour le dépistage de la maladie coronarienne chez les diabétiques ont été publiées. Être porteur d’un diabète de type 2 était alors jugé au même niveau de risque que souffrir d’une coronaropathie. Cette perception du risque a été encore renforcée par la publication d’une étude qui a montré, dans une population scandinave, qu’un patient diabétique avait le même risque d’accident coronarien qu’un sujet non diabétique ayant des antécédents coronariens4.

Le SCORE est un outil qui évalue le risque de mortalité cardiovasculaire en fonction du sexe, de l’âge (de 40 à 65 ans), du statut tabagique, de la pression artérielle systolique et des concentrations de cholestérol total. Cependant, dans le cadre de la prévention cardiovasculaire des patients diabétiques il convient de regarder également le profil clinique du patient qui peut d’office établir le niveau de risque. En effet, les patients diabétiques même jeunes et sans autre facteur de risque sont de fait à risque cardiovasculaire modéré. Ainsi, ce sont les facteurs de risque clinique, qui vont être étroitement observés chez ces patients afin de les contrôler pour limiter le risque de maladie cardiovasculaire. Ce contrôle passe par des mesures hygiéno-diététiques propres à chaque facteur de risque et par un traitement individualisé5.

Recommandations ESC/EAS 2019

La prévention des complications cardiovasculaires est ainsi devenue le nouveau paradigme dans la prise en charge du diabète de type 2. Cependant, dans la pratique clinique, la plupart des cibles thérapeutiques ne sont que partiellement atteintes.

Dans le cadre de ce suivi, la concentration de LDL-c est un élément essentiel. Le principe est connu : lower is better ! Une diminution du cholestérol LDL entraine une diminution du risque cardiovasculaire. Une méta-analyse sur plus de 90 000 patients traités par statines a montré que chaque réduction de LDL-c de 1,0 mmol/L réduit les événements cardiovasculaires de 21%6. Le traitement doit être adapté à chaque niveau de risque cardiovasculaire afin de limiter l’augmentation du LDL-c des patients, augmentation prédictive de leur risque cardiovasculaire.

Depuis les recommandations de l’ESC de 2019, l’objectif de LDL-c pour les patients à haut risque et très haut risque se définit par une réduction de plus de 50% et atteindre la valeur cible < 0,7g/L ou < 0,55 g/L respectivement5. Pour ces patients, il est recommandé qu’un traitement hypolipémiant soit d’office instauré en complément des mesures hygiéno-diététique.
D’après des registres européens récents chez des patients diabétiques à haut et très haut risque, 1/3 ne reçoivent pas de traitement et 72,6% des patients ont un LDL-c > 0,7 g/L7. C’est pourquoi il est important d’adapter la prise en charge selon le profil du patient et son risque cardiovasculaire pour atteindre les objectifs et réduire le risque de complications.

 

1INSERM. Diabète de type 2. Dernière mise à jour : 13.02.19
2UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998;352:837-53
3UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13
4Haffner SM et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;339:229-34.
52019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2019.
6Baigent C et al., Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366(9493):1267-78.
7Masson W et al. Impact of the 2019 European Guidelines on Diabetes in clinical practice: real and simulated analyses of lipid goals. J cadiovasc Dev Dis. 2020;7(1):6

FR-EZA-11015 – Mars 2021

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